病的不安｜正常な不安と病的な不安の違いは？

正常な不安と病的な不安の違いについて

正常不安とは

一言で「不安」といってもさまざまな不安があります。フロイトは不安を以下の2つに分類しました。

• 一般の不安感情（正常不安）➡誰もが当然抱くもので外界の危険を適切に処理できないと感じた時に生じる
• 神経症性不安（病的不安）➡精神内界に生じた興奮を鎮めることができない時に精神外界に投影してあたかも危険な状態があるかのように反応する

正常不安は生まれつき備わっている能力であり常に直面し続けるため、日常生活上のほとんどの不安は正常不安であるといえます。

病的不安とは

一方で、病的不安は、危害に対する反応として強さと持続時間が不釣り合いな場合、または危害が存在しない時や脅威と認識されない時に生じます。このため、著しい機能障害が生じ、精神疾患としての不安症の状態になります。

不安は必要なのか？

「不安」と聞くと良いイメージを持たない方も多いのではないでしょうか。

ダーウィンは、動物は危険を予測することによって害から自らを守り生命を維持するため、不安は危険信号への反応として生じていたものが進化の結果危険を回避するという反応傾向を形成したとしました。

また、ステインは、発達段階において適応性が向上するにつれてさまざまな恐怖反応が出現したものとし、不安は進化に基づくさまざまな生命維持の誤警報と解釈しました。

このように、不安は誰にでもある体験で、健康状態のひとつ・危険を察知する生物学的な警報システムのひとつであり、これによって困難な状況に対処可能となると考えられます。

不安は正常で適応的な反応であり、動物にとって必要なものといえます。

正常な不安と病的な不安の境目は？

正常な不安と病的な不安の間に明確に境界線を引くことができればグレーゾーンは生まれませんが、境界が定まらないことでグレーゾーンが増えていきます。境界を定めてグレーゾーンを減らすことは重要ですが、それでも実際にはグレーゾーンは残存しています。

以下では、代表的な不安症群のグレーゾーンについてみていきます。

パニック症のグレーゾーン

パニック症(PD)の診断では、下記の点が重要となります。

①予期しないパニック発作が複数回にわたって出現すること

②その後1ヶ月以上予期不安(まだ起こっていないことについて、何か悪いことが起こるのではないかと心配する気持ち)や回避行動(不安を経験しないようにするために不安を感じる状況を意図的に避けること)が生じること

パニック症のグレーゾーンは上記2つのうちどちらかを満たすがもう一方を満たさない場合です。

②を満たすが①を満たさないものの例としては、パニック発作が1度のみの場合や、パニック発作が明らかなきっかけがあり予期できるものである場合です。

こういった場合、過去に同様のことがなかったかや、発作につながった出来事との連続性について詳細に確認することで、それが予期しないパニック発作であり①を満たす可能性がないか精査でき、グレーゾーンを減らすことができます。

また、パニック症は20〜30代前半に多いため、それ以外の年齢の場合には身体疾患や使用した薬、アルコールなどの物質関連の影響がないかを鑑別することが重要です。

パニック症のグレーゾーンのうちパニック症に発展するリスクが高いのは、パニック発作が1度のみ場合と、発作時にパニック発作の診断基準を満たさない(定められている13の症状のうち4つ未満)の場合です。

このようなケースではまだ移行していないとはいえパニック症の治療に準じた治療を行うことが必要です。

社交不安症のグレーゾーン

社交不安症(SAD)は、社交的な状況での著しい恐怖や不安が主な症状であり、そのような状況を回避したり苦痛を伴い耐えることになります。

また、社交不安症は8〜15歳の発症が4分の3を占めることが指摘されており、発症はストレスの強い体験や屈辱的な体験に引き続いていることもあります。

以下に社交不安症のグレーゾーンとして考えられるケースとその対応をみていきます。

• 症状の継続が短い(半年未満)場合➡小児から思春期のケースや適応障害的に生じているケースでは、発症6ヶ月までは経過観察で治療には入らない
• 回避行動が明らかでない場合➡社交的な状況下で苦痛が伴っているかを確認し診断を再検討する
• 内気や回避性パーソナリティー症が疑われる場合➡正常範囲の内気なのか回避性パーソナリティー症なのか社交不安症なのか、または併存なのか、正確に経過を追い治療適用の可否を判断する
• 醜形恐怖症や妄想症の基準を満たす場合➡基準を満たす疾患の治療を優先する

社交不安症に特有の受診行動として、発症から初診までの期間が長いことがあげられます。社交不安症の治療において大きな問題は、患者さん本人が病気ではなく自分の性格のせいだと考え受診せず、受診したときには二次的にうつ病を発症しているケースがあることです。うつ病が前面にでていることで社交不安症を疑うことがなくなってしまいます。

全般不安症のグレーゾーン

全般不安症(GAD)は、さまざまな状況において制御することが困難と感じる持続的で過剰な不安と心配が主な症状です。落ち着きのなさやイライラ感、疲れやすさ、集中困難など多彩な症状を経験します。
平均発症年齢は35歳と高く、他の不安症より併存率が高いことが指摘されています。

全般不安症のグレーゾーンとして想定できるケースとその対応は以下の通りです。

• 正常の範囲の心配性の性格➡生活や仕事に与える影響を確認し、機能障害があれば全般不安症として治療を開始する
• うつ病等により一時的に病的不安が増強されている➡全般不安症のグレーゾーンのままうつ病を治療すると発覚するケースもあるため注意
• 他の不安症である➡他の不安症の主症状について質問する

全般不安症では、上記1つ目の正常の範囲の心配性の性格であるグレーゾーンが多いため、グレーゾーンとして服薬なして一定期間通院してもらい経過をみるケースもあります。

おわりに

不安の境界を考える際には、社会状況の影響も考慮しなければなりません。例えば、コロナ禍では通常より多くの人が病的な不安を感じ、コロナ感染の後遺症として不安が出現することもあります。不安を訴えるその人が抱える状況だけでなく、社会状況も考慮して真の機能障害を判断することが重要です。

さまざまな不安がありますが、正常な不安の方が圧倒的に多く、正常と異常を正確に区別し定めることは簡単ではありません。そのため、実際の患者さんではグレーゾーンが生じる可能性も少なくありません。グレーゾーンの段階で予防的な介入をすることが疾患レベルに移行しないために有効であるといえます。