閾値下強迫症｜強迫症状とは？

強迫症状とは？

強迫症状とは、反復的で持続的・侵入的で不適切なものとして体験され、不合理だとわかっていても意思に反して頭に浮かんで払拭することができない思考である“強迫観念”と、強迫観念によって生じる不快な感情を緩和するために何度も同じ行動を繰り返してしまう“強迫行動”からなっています。

もともと強迫症状そのものには不安への防衛的側面があります。強迫症状は不確実性を避け安全や安心を得るための強迫的防衛であり、不安時の縁起担ぎのような現象とする考えもあり、一般的/普遍的な現象ともいえます。

一般人口中の強迫症状の障害有病率は28.2%とされており、多くの強迫症患者さんにおいても診断基準を満たさない程度の強迫症状の先行があったことが認められています。

“閾値下”の強迫症状

日本では「潔癖症」が社会に広く認知されており極端ではあるが「きれい好き」として受容され、肯定的に捉えられやすい性格特性や文化的背景があります。

このような特徴をもつ人の中にも“閾値下強迫症”、つまり正常と強迫症のグレーゾーンに位置する、強迫症の発症リスクがあるケースがあります。

診断基準を満たさない正常域と比較した場合、強迫障害における強迫症状の差異的特徴として以下のような点があげられます。

• 圧倒性➡不合理で過剰と認識しており、やめたいと思っても困難で、強迫観念や不安に四六時中とらわれ脅迫行為に駆り立てられる
• 成長性➡「観念→不安→行動→観念…」というプロセスが拡大し、自らの時間や空間を埋め尽くしていきエネルギー消費や経済的負担につながり消耗していく
• 巻き込み症状➡身近な人も強迫症の構造やルールに巻き込まれていく
• 障害度➡強迫症状に支配され自由を失い社会的機能等に支障や制限をきたす

スペクトラムとは？

“スペクトラム概念”という言葉があります。これは、一連の疾患が実際には複数の下部疾患からなっており、それぞれは症状や原因において連続的に重なり合っていることを意味します。

例えば、自閉症や統合失調症についてはスペクトラム概念が適応されています。自閉スペクトラム症は、以前は小児自閉症や高機能自閉症、広汎性発達障害、アスペルガー障害と呼ばれていた障害群で構成されており、下記のような症状を中核としています。

• 社会的コミュニケーションおよび対人相互反応における持続的欠陥
• 行動、興味、または活動の限定された反復的様式

これらの中核症状に重症度の評価を加えることで、それぞれの疾患の間の連続性が表現され、それぞれの疾患は一連で連続的に重なり合っていることがわかります。

これまでは診断基準を満たさない“閾値下”の症状は表現や可視化が難しく、その病像の把握や病状の評価に反映させることが困難でした。

しかし、症状が「あるかないか」だけでなく「重症度はどの程度か」を数値化して連続的な次元として捉える“ディメンジョン診断”であれば各スペクトラムに含まれるさまざまな病像やその連続性が明確になり、評価に反映させることができます。

しかし、評価のタイミングによって診断が変動しやすく信頼性の確保や診断の情報共有が複雑になりやすいといえます。

強迫スペクトラムについて

強迫スペクトラム概念に基づいた強迫スペクトラム障害は、「とらわれ」「繰り返し行動」を特徴とする一群が共通の精神病理や病態、連続性を持っていることを示しています。これらの症状は強迫スペクトラムでしかみられない症状ではないため、より広い範囲の障害間の関連性や連続性を想定しているといえます。この中核症状をもつ疾患は多くあり、「潔癖症」「こだわり」というような正常の範囲の性格との境界も曖昧であるため、グレーゾーンであるケースもあります。

当初考えられていた強迫スペクトラム障害の分類は以下の3つです。

• “外観や身体的イメージ、感覚へのとらわれ”を主な病理とし、この不安軽減を目的とした反復行動を有する群（身体醜形症や心気症、摂食障害など）
• 強迫観念の「とらわれ」は乏しいが反復的・常道的行為を主として運動性な特徴を有する神経学的障害群（トゥレット障害やチック障害、自閉症スペクトラム障害など）
• より強い快感や満足、開放感を得る目的で繰り返される衝動行動を特徴とする群（抜毛症や皮膚むしり症、窃盗症、病的賭博など）

DSM-5ではこれらを“強迫症および関連症群（OCSD）”としてカテゴリー化していますが、他のスペクトラムに比べて連続性や関連性が互いに見えづらい特徴もあります。

類似症状をもつ他の精神疾患との境界

①こだわりを特徴とするもの

精神疾患にみられる「こだわり」は、自分の行動や思考が本来の自分とは乖離しており違和感や不快感がある状態（自我違和性）の乏しさを特徴とし、合理性の認識の有無にかかわらず持続的でかたくパターン化されたとらわれや行動と定義できます。

強迫性障害の強迫症状は不合理で過剰と認識されていてもコントロールできないもので、自我違和的であるといえます。

②行動嗜癖

窃盗症やゲーム依存など、ある特定の行動や一連のプロセスを依存対象とする依存症（行動嗜癖）は、自我親和的な側面が主であり、強迫障害とは基本的には異なっています。

しかし、病的賭博などの依存症は時間的経過の中でより強迫的で自我違和的に変遷していき、強迫障害は時間的経過の中で自動的な刺激反応性といった衝動的・自我親和的な特性が高まる可能性があり、これらの区別は簡単ではありません。

おわりに

強迫スペクトラムという連続体では、その境界設定やカテゴリー化が難しく、グレーゾーンが生じやすくなります。また、時間的経過の中で最初は不安の解消や安全の獲得が目的であった強迫症状が次第に自動的な刺激反応性によって習慣的行動に変移するケースも見られ、さらにカテゴリー化や分類は難しくなります。

健常者にもみられる「潔癖症」のような性格と強迫症状との線引きは可能なのか、強迫スペクトラムとどのような関連があるのか、相互の連続性やグレーゾーンの更なる解明が期待されます。